一、门诊大额疾病病种

1恶性肿瘤、2尿毒症透析、3器官移植后使用抗排斥免疫调节剂、4慢性肺源性心脏病、5活动性结核病、6脑血管病后遗症致神经功能缺损、7心肌梗死（塞）、8慢性中（重）度病毒性肝炎、9高血压III级高危及极高危、10糖尿病合并并发症、11血友病、12慢性再生障碍性贫血、13重度精神分裂症、14系统性红斑狼疮、15类风湿关节炎、16强直性脊柱炎、17原发性肾病综合症、18冠心病（除外心肌梗死）冠脉支架术后、19重症肌无力、20帕金森病

（一）申报程序

参保人员凭单位介绍信、社会保障卡、诊疗手册、病历复印件（含病历首页、入院记录、出院小结、相关检查化验结果、医嘱、必要时体温单）及近二个月内相关化验检查资料（辅助检查资料报告单、化验结果单等）原件，向具有资质的三级甲等定点医院医疗保险管理部门提出申请，由鉴定医院副主任以上医师开具诊断书建议书，医院医疗管理部门填写《大额疾病审批表》，加注审核意见并盖章。

（二）鉴定程序

参保单位专管员将上述资料按规定每季度第二、三月21日至25日（恶性肿瘤、尿毒症透析和器官移植后使用抗排斥免疫调节剂于每月任一工作日均可申报）将上述资料报送省医保中心，经初步审核后，提请省直门诊大额疾病鉴定组鉴定（每季度第一月），经鉴定通过后，发给患者《门诊大额疾病诊疗手册》。

（三）医疗待遇

1、门诊大额疾病享受医疗待遇的时间，从审核小组鉴定通过之日的次月起开始；

2、医保统筹基金支付门诊大额疾病患者门诊医疗费用，要符合《省直管单位门诊大额疾病用药、检查及治疗项目支付范围》；

3、门诊大额疾病患者当年发生的符合规定的医保统筹基金最高支付限额内的医疗费用，统筹基金支付70%，个人自付30%。享受公务员医疗费用补助的门诊大额疾病患者，当年发生的符合规定的门诊医疗费用，在医保统筹基金最高支付限额内的部分，一般人员补助18%，医疗照顾人员补助20%；超过统筹基金最高支付限额以上的部分，在公务员医疗补助最高限额之内，一般人员补助90%，医疗照顾人员补助92%；未享受公务员医疗费用补助的门诊大额疾病患者，按有关规定执行。

二、门诊大额疾病复审

（一）复审资料：

1、诊断建议书由定点医院本专业副主任及以上医师针对本病种开具；

2、化验检查由定点医院在复审前两月内出具；

3、《山西省省直管单位职工基本医疗保险大额疾病诊疗手册》（简称大病手册）内必须有经治医生阶段小结记录。

（二）复审时间：

诊疗期末当月1日至10日。